Feuille pour le suivi des soins chez les patients atteints de diabète

 

Part A:

Nom: Type de diabète:
Type 1 ▢ Type 2 ▢ Autre ▢
Date de naissance: Date du diagnostic:
Facteurs de risque, affections concomitantes Autosurveillance (discuter avec le patient, inscrire la date et l’endroit au dossier)
▢ Hypertension   ▢ Dyslipidémie
▢ Maladie coronarienne
▢ Maladie artérielle périphérique
▢ Maladie rénale chronique
▢ Diagnostic de trouble mental
▢ Syndrome des ovaires polykystiques
▢ Pied diabétique   ▢ Dysfonction érectile
▢ Tabagisme: ______________________ (date d’arrêt)
▢ Alcool: _______________________ (évaluer/discuter)
Objectifs du patient: __________________________________
Obstacles possibles à une autogestion: __________________________________
Formation sur l’autogestion du diabète: __________________________________
▢ Prise en charge du poids:
Taille: ______________
Poids cible: ______________
IMC cible: ______________
▢ Activité physique (exercices aérobiques à raison de 150 minutes/
semaine; exercices contre résistance à raison de 2-3 fois/semaine)
__________________________________
▢ Comparaison entre le glucomètre et une analyse de laboratoire
▢ Plan de traitement du patient (y compris la planification d’une grossesse / permis de conduire) __________________________________ Date de la discussion
Vaccination
Grippe (annuelle)     Date: _____________________    Date: _____________________
Pneumocoque     Date: _____________________
Visites (tous les 3 à 6 mois)
Date TA Poids Taux
d’HbA1C
cible ≤ 7 %
ou _______
Commentaires
(objectifs, état clinique)
Hypo-
glycémie
Antihyper-
glycémiants / antihyper-
tenseurs pour une protection CV

(IECA / ARA / statine / AAS tel qu’indiqué*)
             
             
             
             
             
             
Examiner les dossiers d’autosurveillance de la glycémie. Objectif: préprandiale de 4 à 7 mmol/L; postprandiale (2 heures après un repas) de 5 à 10 mmol/L (5 à 8 mmol/L si le taux d’HbA1C cible n’est pas atteint)
Dépister annuellement les complications liées au diabète, ou tel qu’indiqué
Néphropathie Neuropathie Rétinopathie
Date

_______

_______

_______
RAC

_______

_______

_______
TFGe

_______

_______

_______
• Vérifier les pieds pour détecter des lésions et des sensations (monofilament de 10 g ou diapason de 128 Hz)
• Vérifier s’il y a de la douleur, un dysfonctionnement érectile, des symptômes GI

Date: ____________________
Résultats: _________________________
Date: ____________________
Résultats: _________________________
Date: ____________________
Résultats: _________________________
Examen oculaire annuel:
Date: ___________
Date: ___________

Ophtalmolo-
giste/
optométriste:
___________
___________
___________
*Protection vasculaire: Cibles lipidiques: Si le traitement d’un taux de C-LDL ≤ 2 mmol/L est indiqué Recherche d’une coronaropathie
▢ Statines: âge ≥ 40 ans OU âge > 30 ans et durée du diabète > 15 ans OU lésions aux organes cibles
▢ IECA/ARA: âge ≥ 55 ans OU lésions aux organes cibles (même en l’absence d’hypertension)
Date Méd C-LDL C-HDL TG (non C-HDL) (apo B) ECG:
___________
___________
ECG à l’effort:
___________
___________
Autre:
___________
___________
Voir au verso les objectifs des soins

Part B:

Soin Objectif Cible visé
Autosurveillance de la glycémie S’assurer que le patient peut utiliser le glucomètre, interpréter les résultats et modifier son traitement au besoin. Déterminer l’horaire des mesures de la glycémie avec le patient et passer analyser les résultats. Glycémie préprandiale (mmol/L) = 4,0 à 7,0 pour la plupart des patients Glycémie postprandiale (2 heures) (mmol/L) = 5,0 à 10,0 pour la plupart des patients 5,0 à 8,0 si le taux d’HbA1C visé n’est pas atteint
Contrôle de la glycémie Mesurer le taux d’HbA1C tous les trois mois chez la plupart des adultes. En période de stabilité du traitement et du mode de vie, quand les objectifs glycémiques sont systématiquement atteints, envisager de doser l’HbA1C au moins tous les six mois chez les adultes HbA1C ≤ 7,0 % pour la plupart des patients.. Personnalisé en fonction de l’espérance de vie, de la dépendance fonctionnelle, de la présence d’une maladie coronarienne répandue associée à un risque élevé d’ischémie, de la présence d’affections concomitantes multiples, d’une hypoglycémie récidivante grave, de la non-perception d’une hypoglycémie et d’un diabète de longue date avec incapacité d’atteindre un taux d’HbA1C ≤ 7 % malgré le déploiement de tous les efforts possible (y compris l’intensification de l’insulinothérapie).
Hypoglycémie Interroger les patients au sujet de l’hypoglycémie à chaque visite. Discuter de la reconnaissance et du traitement de l’hypoglycémie ainsi que du rapport risque/bienfait lié à la prise en charge de l’hypoglycémie et à un traitement pharmacologique. Éviter l’hypoglycémie, surtout chez les personnes âgées, celles qui n’ont pas été sensibilisées au risque d’hypoglycémie et celles qui répondent aux critères pour l’atteinte de valeurs cibles de la glycémie moins strictes.
Exactitude des résultats du glucomètre Mesurer la glycémie avec un glucomètre et comparer le résultat à celui obtenu au laboratoire au moins une fois par année et chaque fois que les indicateurs du contrôle de la glycémie ne correspondent pas aux résultats obtenus avec le glucomètre. Différence d’au plus 20% entre la glycémie à jeun mesurée avec un glucomètre et celle mesurée au laboratoire.
Hypertension Mesurer la TA au moment du diagnostic de diabète et à chaque consultation liée au diabète. <130/80
Tour de taille Le tour de taille est un indicateur de l’adiposité abdominale. Définition de l’obésité centrale :
Tour de taille – Hommes : ≥ 102 cm ; femmes : ≥ 88 cm (Amérique du Nord)
Tour de taille – Hommes ≥ 94 cm; femmes ≥ 80 cm
(Europe, Moyen-Orient, Afrique subsaharienne; Méditerranée)
Tour de taille – Hommes ≥ 90 cm; femmes ≥ 80 cm
(Asie; Japon, Amérique du Sud et Centrale)
Indice de masse corporelle Calculer l’IMC (masse en kg/taille en m2) Poids santé visé: IMC: 18,5 à 24,9
Nutrition Présenter la thérapie nutritionnelle (par une diététiste) comme une composante intégrale du traitement et de l’autogestion.. Pour combler les besoins nutritionnels, suivre les recommandations de Bien manger avec le Guide alimentaire canadien.
Activité physique Encourager le patient à faire des exercices aérobiques et des exercices contre résistance. Évaluer tout patient présentant des risques de complications microvasculaires liées à une MC qui souhaite commencer à faire des exercices plus vigoureux que la marche rapide. Exercices aérobiques: ≥150 minutes/semaine Exercices contre résistance: 3 séances/semaine
Tabagisme Encourager l’arrêt du tabac à chaque consultation et donner au patient le soutien voulu. Arrêt du tabac
Néphropathie chronique Le diagnostic de la néphropathie chronique exige le dépistage de la protéinurie par la détermination du RAC à partir d’un échantillon d’urine aléatoire (2 de 3 échantillons sur une période de 3 mois) et l'évaluation de la fonction rénale par conversion du taux de créatinine sérique en TFGe. Diabète de type 1 : faire le dépistage 5 ans après le diagnostic de diabète, puis une fois par année par la suite en l’absence de néphropathie chronique. Diabète de type 2: faire le dépistage au moment du diagnostic, puis une fois par année en l’absence de néphropathie chronique. En présence de néphropathie chronique, déterminer le RAC et le TFGe au moins tous les 6 mois. RAC normal (mg/mmol) < 2,0
TFGe normal > 60 mL/min
Rétinopathie Diabète de type 1: faire le dépistage 5 ans après le diagnostic, puis une fois par année.
Diabète de type 2: faire le dépistage au moment du diagnostic, puis tous les ans ou tous les 1 à 2 ans en l’absence de rétinopathie. L’intervalle du suivi doit être établi en fonction de la gravité de la rétinopathie. Le dépistage doit être fait par un professionnel des soins des yeux expérimenté.
Dépistage et traitement précoces
Neuropathie/
examen des pieds
Diabète de type 1: faire le dépistage 5 ans après le diagnostic, puis une fois par année.
Diabète de type 2: faire le dépistage au moment du diagnostic, puis une fois par année.
Faire le dépistage de la neuropathie sur le dos du gros orteil avec le monofilament de 10 g de Semmes-Weinstein ou un diapason de 128 Hz. Examen des pieds : rechercher les anomalies structurales, la neuropathie, la maladie vasculaire, les ulcères et les infections.
Dépistage et traitement précoces En présence de neuropathie: éducation sur le soin des pieds, chaussures spéciales, sevrage du tabac. En présence d’un ulcère : intervention d’une équipe multidisciplinaire ayant les connaissances voulues.
Recherche d’une coronaropathie Évaluation périodique du risque de coronaropathie: antécédents cardiovasculaires, mode de vie, durée du diabète, fonction sexuelle, obésité abdominale, bilan lipidique, TA, réduction des pouls, bruits, maîtrise de la glycémie, rétinopathie, TFGe, RAC.
Effectuer un ECG au repos au départ puis tous les 2 ans dans les cas suivants: âge > 40 ans, âge > 30 ans et durée du diabète > 15 ans, lésions aux organes cibles, facteurs de risque CV.
Protection vasculaire: la priorité pour la prévention des complications du diabète est de réduire le risque cardiovasculaire en protégeant l’appareil vasculaire par une démarche comportant plusieurs facettes.
Toutes les personnes diabétiques: optimisation de la TA, de la maîtrise de la glycémie et du mode de vie.
Statine dans les cas suivants: âge ≥ 40 ans OU maladie macrovasculaire OU maladie microvasculaire OU longue durée du diabète (durée du diabète > 15 ans et âge > 30 ans)
IECA ou ARA dans les cas suivants: âge ≥ 55 ans OU maladie macrovasculaire OU maladie microvasculaire
Dyslipidémie Mesurer les taux de lipides à jeun (CT, C-HDL, TG et C-LDL calculé) au moment du diagnostic de diabète, puis chaque année si un traitement n’est pas instauré. Si un traitement est amorcé, les mesures doivent être plus fréquentes. Taux de lipides visés chez les personnes nécessitant un traitement: Principal objectif: C-LDL ≤ 2,0 mmol/L ou réduction d’au moins 50 %
Objectif secondaire: apo B ≤ 0,8 g/L ou non C-HDL ≤ 2,6 mmol/L
Objectifs des soins: Les résultats du traitement du diabète sont meilleurs si le principal pourvoyeur de soins : 1) détermine quels patients sont atteints de diabète dans sa pratique; 2) aide les personnes diabétiques à atteindre les objectifs visés; 3) prévoit des consultations axées sur le diabète; 4) utilise un organigramme des soins diabétiques et confirme systématiquement les rendez-vous.

Feuille pour le suivi des soins chez les patients atteints de diabète:Télécharger le PDF


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